濟寧市城鎮職工基本醫療保險政策（摘要）
一、參保范圍：城鎮職工基本醫療保險參保范圍為全市行政區域內的所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體民辦非企業單位的在職職工和退休職工。
二、城鎮職工醫療保險統籌基金最高支付限額。在一個自然年度內，職工基本醫療保險統籌基金支付醫療費的最高支付限額為10萬元。
三、大額醫療救助金最高支付限額。在一個自然年度內，超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額10萬元以上的部分，由大額醫療救助金支付90%。職工醫療保險統籌基金和大額醫療救助金最高支付限額為45萬元。
四、住院醫療待遇：
㈠、在職職工：符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費，在基本醫療保險統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的，一級、二級、三級醫療機構統籌基金支付比例分別為90%、85%、85%。
㈡、退休人員：基本醫療保險統籌基金支付住院醫療費的比例，比在職職工分別提高5%。
注：患精神疾病住院治療的參保城鎮職工，取消住院起付線標準。
五、退休人員的醫療保險待遇與單位繳費脫鉤。
㈠、已參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員，實際繳費滿十年的，直接享受退休人員基本醫療保險待遇，退休人員基本醫療保險待遇與單位繳費脫鉤；實際繳費不滿十年的，按本人最后一次繳費基數和補繳時單位繳費比例由單位一次性補足十年，自繳費次月起享受退休人員的基本醫療保險待遇。
㈡、未參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員，以本人上月養老金為繳費基數（退休人員養老金低于基本醫療保險當年最低繳費基數的，按當年最低繳費基數繳納），按補繳時單位繳費比例，由單位一次性補足十年后，自繳費次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。
㈢、退休人員應同時參加大額醫療救助，參保繳費后按規定享受大額醫療救助待遇。
六、職工醫療保險門診慢性病醫療待遇
㈠、門診慢性病范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共40種.
甲類3種：1、惡性腫瘤；2、尿毒癥；3、器官移植；
乙類37種：4、I、Ⅱ型糖尿病（合并感染或有心、血管、腎、肝、神經并發癥之一者）；5、高血壓病6、冠心病；7、腦出血；8、腦梗塞（恢復期）；9、慢性肺源性心臟病（出現右心衰竭者）；10、支氣管哮喘(有效期限5年)；10、類風濕性關節炎（活動期）（有效期限3年）；11、慢性肝炎（有效期限2年）；12、再生障礙性貧血（有效期限4年）；13、系統性紅斑狼瘡（有效期限3年）；14、、銀屑病（有效期限5年）；15、、永久性甲狀腺功能減退；16、風濕性心臟病；17、結核病（活動期）（有效期限1年）；18、精神病；19、前列腺增生；20、重癥肌無力；21、帕金森綜合癥；22、消化性潰瘍（有效期限2年）；23、甲狀腺功能亢進（有效期限2年）；24、股骨頭壞死；25、頸、腰椎病（有效期限2年）；26、周圍血管疾病；27、心肌病；28、血友病（A、B、血管性血友病）；29、癲癇（有效期限3年）；30、肝硬化（失代償期）；31、潰瘍性結腸炎（有效期限5年）；32、慢性腎功能衰竭（失代償期）；33、真性紅細胞增多癥；34、原發性血小板增多癥；35、特發性骨髓纖維化；36、肺間質纖維化；37、骨髓增生異常綜合癥；38、血管支架術后抗凝治療（有效期限2年）；39、痛風；40、惡性貧血（有效期4年）。
㈡、慢性病鑒定申請：患有門診慢性病規定病種的參保職工，可向社會保險經辦機構提出申請，并提交如下申請材料：
①二、三級醫療保險綜合定點醫療機構填寫的《基本醫療保險特殊疾病申請表》；
②二、三級醫療保險綜合定點醫療機構出具的住院病歷（復印件）、診斷證明和檢查結果等；
③本人身份證、醫療保險證（卡）復印件；
④三張近期免冠照片。
㈢、鑒定地點、時間：社會保險經辦機構根據申請人的數量，提前確定一所定點醫療機構作為鑒定場所。門診慢性病鑒定原則上每季度進行一次，市直醫療保險鑒定時間為每季度第一個月的中旬，縣（市、區）可根據自身實際具體確定鑒定時間。惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥三個甲類病種，可隨時申請、隨時鑒定。
㈣、門診慢性病就醫：門診慢性病患者就醫實行定點管理制度，并應根據自己的意愿自主選擇一家綜合定點醫療機構作為門診慢性病門診就醫的定點醫院。一個年度內不得變更。憑門診慢性病醫療證到定點醫療機構就醫，且由門診慢性病醫師診治。每次處方量不得超過一個月；需要靜脈注射、滴注的針劑必須在定點醫療機構進行治療；對每次就診的病情、檢查、用藥情況應詳細記錄在門診慢性病醫療證上。
㈤、門診慢性病醫療待遇：參保職工納入統籌的醫療費，1000元以上的部分，甲、乙類疾病的支付比例分別為85%、75%；進入大額醫療救助的支付比例為90%。
濟寧市居民基本醫療保險相關政策（摘要）
一、參保范圍
本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員。
二、參保繳費
㈠2017年居民基本醫療保險實行全市統一籌資標準，個人繳費標準為每人每年150元。
㈡城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、農村獨女及雙女戶父母、城鎮“三無”（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人）人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上的老人，個人繳費部分由財政部門按規定予以全額補助。以上人員資格認定由相關部門負責。
㈢新生兒出生三個月內，由其監護人為其辦理參保手續，出生當年個人不繳納醫療保險費，自出生之日起享受當年的居民基本醫療保險待遇。
三、參保登記及繳費期：每年9月1日至12月31日為下一年的參保登記和繳費期。錯過繳費期的居民，次年的3月底前可按照當年的個人繳費標準，向社會保險經辦機構繳納居民醫療保險費。社會保險經辦機構應按規定為其辦理參保繳費手續，自參保繳費之日起滿1個月后，按規定享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。居民參加基本醫療保險應按照下列規定辦理：
㈠高等院校學生、市屬以上中專和技工院校學生以學校為單位，由學校統一組織代收代繳醫療保險費。
㈡其他居民由村（居）民委員會統一組織代收代繳醫療保險費，到街道辦事處、鄉（鎮）人民政府勞動保障服務機構辦理參保登記和繳費手續。
㈢學校和街道辦事處、鄉（鎮）人民政府勞動保障服務機構，按規定及時到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續。
四、住院醫療待遇：持《居民基本醫療保險證》和身份證到本市定點醫療機構住院就醫，所發生的醫療費用屬居民基本醫療保險基金支付范圍內的按以下標準予以支付：
各級醫療機構參保居民住院醫療待遇
㈠一個年度內，基本醫療保險待遇最高支付限額為15萬元。
㈡無責任人的意外傷害發生的住院醫療費，支付比例按同級醫院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元。
㈢在二級以上（含二級）定點醫療機構發生的住院費用（住院起付標準除外），基本醫療保險基金實際支付比例不低于30%。
㈣參保人員符合計劃生育政策分娩發生的醫療費實行定額結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發生額結算。
㈤參保人員因病情需要或發生急危重病，以及在外地務工、經商、探親、上學期間，患病需住院的，按規定辦理轉診或備案，支付比例及相關手續按有關規定執行。
㈥在一個年度內參保人員發生門診慢性病和住院醫療費用經基本醫療保險基金支付后，個人累計負擔政策范圍內的醫療費用，超過起付標準的部分居民大病保險資金給予補償。大病保險支付比例不低于50%，具體實施辦法另行制定。居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔合規醫療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔合規醫療費用1.2萬元（含1.2萬元）以上、10萬元以下的部分給予50%的補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%的補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。
五、居民門診慢性病政策
（一）門診慢性病病種范圍（45種）
1.甲類病種6種，包括：惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血，不滿7周歲兒童腦癱、智障及孤獨癥。
2．乙類病種39種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病（慢性阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。
（二）門診慢性病醫療保險待遇
門診慢性病發生的醫療費用，一個自然年度內醫療保險基金支付的起付標準為500元；尿毒癥透析治療和血友病門診治療不設起付標準。甲類病種醫療保險基金支付比例為70%，乙類病種支付比例為60%；一個自然年度內，甲類疾病的最高支付限額為50000元，乙類疾病5000元，患兩種或兩種以上甲類疾病的最高支付限額為100000元（惡性腫瘤患者同時有兩個部位腫瘤或轉移腫瘤的，不再重復享受補助待遇）；患兩種或兩種以上乙類疾病的最高支付限額6000元；同時患甲類、乙類疾病的，按照甲類疾病的支付比例，最高支付限額為55000元。
（三）門診慢性病鑒定
1、提出鑒定申請。參保居民申請門診慢性病鑒定，應填寫《濟寧市基本醫療保險門診慢性病鑒定申請表》，并向社會保險經辦機構提供以下資料：
(1)本人身份證、醫保證（社保卡）；
(2)二級以上醫療機構出具的住院病歷（復印件）、一年以上門診病歷；
(3) 三張一寸近期免冠照片。
2、確定鑒定時間。門診慢性病鑒定原則上每季度集中鑒定一次，甲類疾病可隨時鑒定。各縣（市、區）可根據實際情況，在保證參保人員申請鑒定需求基礎上，適當進行調整。
（四）門診就醫與結算
1、定點醫院選擇。門診慢性病就醫實行定點管理，經鑒定為門診慢性病的參保居民可選擇轄區內一家綜合定點醫療機構作為門診慢性病就醫的定點醫院。定點醫療機構選擇后一個自然年度內不得變更。
2、門診慢性病就醫。門診慢性病居民憑《濟寧市居民門診慢性病醫療證》到定點醫療機構就醫，且由門診慢性病醫師診治。門診慢性病診治時要認真核對患者身份，確保人、證相符，并按照因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。每次處方量不得超過一個月；需要靜脈注射、滴注的針劑必須在定點醫療機構進行治療；對每次就診的病情、檢查、用藥情況應詳細記錄在《居民門診慢性病醫療證》上。實行電子病歷系統的，須在院內計算機網絡系統中區分開門診慢性病和普通門診治療記錄。住院期間，不得發生門診慢性病醫療費。因夜間急性發作產生的門診醫療費，經醫療機構醫療保險辦公室審核后納入支付范圍。
3、門診慢性病轉診。因檢查設備和診療技術所限確需轉外診治的，由定點醫療機構提出轉診意見，報社會保險經辦機構備案登記。未履行轉診手續發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
4、費用結算。在定點醫療機構就醫的實行聯網結算、即時報銷，參保居民只交納個人應負擔的費用，其余部分由定點醫療機構墊付。
5、退出機制。已鑒定為門診慢性病的參保人員，有下列情況之一的，終止其享受門診慢性病待遇的資格。
(1).所患慢性病治愈的；
(2).中斷繳費或轉市外參保的；
(3).違反慢性病管理規定的；
(4).本人死亡的；
(5).其他應取消門診慢性病資格情形的。
六、有關居民基本醫療保險轉診轉院就醫管理的規定
（一）轉診轉院的條件程序和醫療待遇
轉診轉院包括市內轉診轉院和市外轉診轉院。
1、市內轉診轉院
（1）市級醫療機構的范圍。濟寧市主城區內的綜合定點醫療機構均屬于市級醫療機構，縣（市、區）參保居民因病到市級醫療機構住院治療的，應辦理市內轉院手續。各縣（市、區）可根據參保居民的就醫需求，并結合市級醫療機構的具體情況，合理確定本縣（市、區）參保居民到市級醫療機構的轉診轉院范圍和辦法。
（2）轉診轉院程序。參保居民需到市級醫療機構住院治療的，由參保地定點醫療機構填寫《濟寧市基本醫療保險轉診轉院審批表》，到相應社會保險經辦機構辦理備案登記手續后，方可到市級醫療機構住院治療。
（3）醫療待遇。轉診轉院發生的醫療費，醫療保險基金支付比例按照轉入醫療機構的標準執行；未按規定辦理轉診轉院手續的，支付比例降低10%。
2、市外轉診轉院
(1)市外轉診轉院條件。經市內二、三級定點醫療機構或二級以上專科醫療機構診治后無法確診，或確診后無治療條件的疑難病癥，可按規定辦理市外轉診轉院手續。
市外轉診轉院程序不得轉往盈利性的中外合資醫院、非公立醫院、未獲得當地政府批準作為醫保地點醫院的部隊醫院、縣級以下醫院及各地醫院興辦的專家門診、診所。
(2)轉診轉院程序。濟寧市主城區內（任城區、濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟開發區）的參保居民轉診轉院，須由三級綜合醫療機構或二級專科醫療機構填寫《濟寧市基本醫療保險轉診轉院審批表》，報相應社會保險經辦機構審核同意；其他縣（市、區）的參保人員轉診轉院，由二級或以上定點醫療機構、專科醫療機構填寫《濟寧市基本醫療保險轉診轉院審批表》，報相應社會保險經辦機構審核同意，可轉往市外的三級定點醫療機構。
(3)轉診轉院的期限。市外轉診轉院手續批準后的有效期限為30日；在轉入醫療機構的治療時間原則上在兩個月以內，確需超過兩個月的，持轉入醫療機構的治療方案等資料到參保地社會保險經辦機構辦理延期手續，最長不超過三個月；無正當理由未及時辦理延期手續的，自應當辦理延期手續之日起，停止享受醫療保險待遇。
(4)醫療待遇。轉診轉院到市外定點醫療機構就醫的，政策范圍內的醫療費用，個人負擔10%后，再按規定的比例支付；未辦理轉診轉院手續到市外定點醫療機構的，個人負擔15%后，再按規定的比例支付。市外轉診轉院起付標準、支付比例執行市內三級醫院的標準，最高支付限額與本市一致。
3、其他市外就醫情況
（1）大學生在節假日、公休日、因病休學或實習期間，因病確需住院的，可在居住地或實習地的定點醫療機構就醫，應在入院5日內向參保地社會保險經辦機構備案登記，發生的醫療費用按本市醫療保險規定的比例執行。
（2）參保人員在外地務工、經商、長期探親、上學期間因病住院的，應在入院5日內向參保地社會保險經辦機構備案登記，發生的政策范圍內的醫療費用，個人負擔10%后再按規定的比例支付；未備案登記發生的政策范圍內的住院醫療費用，經社會保險經辦機構確認，個人負擔15%后再按規定的比例支付。
（3）參保居民因急診在市內非定點醫療機構或市外醫療機構住院治療的，應在5日內社會保險經辦機構備案，政策范圍內的醫療費用，個人負擔5%后按規定比例支付；未備案發生的醫療費用，個人負擔15%后再按規定的比例支付。
（4）參保居民因非急診疾病在市外營利性的中外合資醫院、非公立醫院、未獲得當地政府批準作為醫保定點醫院的部隊醫院、縣級以下醫院及各類社會興辦的專家門診、診所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付
2、市外轉診轉院醫療費用結算
（1）省內聯網醫院結算。在省內聯網醫療機構發生的住院醫療費用，按照省統一規定的標準報銷，病人只交納個人應負擔的部分，醫療保險基金應支付的部分由市社會保險事業局通過省級結算平臺進行結算。
(2)省外非聯網醫院結算。在省外醫療機構發生的轉診轉院醫療費用先由個人墊付，出院后憑《濟寧市基本醫療保險轉診轉院審批表》、住院病歷（復印件）、費用清單和有效票據等資料，到參保地社會保險經辦機構審核報銷。
山東省異地參保人員（包括城鎮職工和城鄉居民）住院就醫轉診備案：
1、入院前辦理：省內符合轉診就醫條件的參保人員，由參保地醫療保險經辦機構審核，并辦理轉診備案手續（可不提供紙質備案表）。患者或家屬攜帶醫保證和身份證到我院辦理住院手續，并按規定上傳異地住院信息。
2、入院后辦理：省內參保人員因各種原因，在住院前無法辦理轉診備案的患者，請在住院后五天內，由經治醫師開具住院證明，并攜帶患者醫保證和身份證，到參保地醫療保險經辦機構辦理轉診備案手續（可不提供紙質備案表），并在備案有效期內到我院上傳異地住院信息。
3、異地安置人員需住院的，無需回參保地辦理備案，可由參保人或其親屬通過電話、傳真等方式告知參保地醫療保險經辦機構，經辦機構為其辦理轉診備案手續（可不提供紙質備案表），并及時到我院醫保辦上傳信息。
異地安置人員：是指不在本地（濟寧）參保，但長期在本地（濟寧）居住的退休職工、派出工作的在職人員和城鄉居民。一般在參保地辦理了異地安置備案手續。
魯公網安備 37081102000149號
