一、醫療保險待遇
（一）居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規定的醫療保險待遇。
（二）基本醫療保險住院報銷待遇

人員類別	起付線（元）			報銷比例			基本醫療 報銷限額（元）
	一級 醫院	二級 醫院	三級醫院	一級 醫院	二級 醫院	三級 醫院
成年人	200	500	1000	80%	70%	55%	15萬
學生及未成年人	200	500	1000	85%	75%	60%	15萬

 
1、在中醫醫療機構住院就醫的起付標準降低100元；住院使用純中醫療法的起付標準降低100元；
2、在實施基本藥物制度的一級以下（含一級）醫療機構發生的基本藥物費用，支付比例提高10%；
3、在醫療機構使用中藥飲片、中醫診療技術和經批準的治療性中藥制劑發生的住院費用，支付比例提高10%；
4、住院使用純中醫療法發生的醫療費用，支付比例為90%；
5、無責任人的意外傷害發生的住院醫療費用，支付比例按同級醫院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元；
6、在市內二級以上（含二級）協議管理醫療機構發生的住院費用（住院起付標準除外），基本醫療保險基金實際支付比例不低于30%；
7、參保人員急診轉住院的，急診觀察轉住院當天的門診醫療費用，按住院費用結算。
（三）門診慢性病醫療待遇
1、病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共51種。
（1）甲類病種7種，包括：惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥，0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。
（2）乙類病種44種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血（腦梗塞）、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病（慢性阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、風濕性關節炎、類風濕關節炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、惡性貧血、特發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強直性脊柱炎、干燥癥。
 
 

2、門診慢性病醫療保險待遇

類別	起付線（元）	報銷比例	報銷限額（元）
甲類	500	70%	70000
乙類	500	一級65%	5000
		二級55%
		三級45%
兩種或兩種以上甲類	500	70%	150000
兩種或兩種以上乙類	500	一級65%	6000
		二級55%
		三級45%
同時患甲、乙類	500	70%	75000
備注	尿毒癥透析治療和血友病門診治療不設起付標準

（四）參保人員符合計劃生育政策分娩發生的醫療費實行定額結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發生額結算。參保人員因生育引起的疾病發生的醫療費用，納入居民基本醫療保險支付范圍，按居民基本醫療保險政策規定辦理。
（五）學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費用，基本醫療保險基金支付比例為80%，一個年度內最高支付限額為1500元。  
（六）一個年度內，基本醫療保險待遇最高支付限額為15萬元，大病保險待遇最高支付限額為30萬元，使用省規定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內，居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為65萬元。
（七）扶貧攻堅期內，經確定為扶貧對象的參保人員享受以下醫療待遇：
1、扶貧對象在一、二、三級協議管理醫療機構住院，居民醫療保險基金支付的起付標準分別為100元、300元、500元；醫療費報銷比例提高10%。
2、經鑒定為慢性病的扶貧對象在協議管理醫療機構門診就醫，居民醫療保險基金支付的起付標準為200元；甲、乙類病種報銷比例分別提高10%。
3、經居民基本醫療保險報銷后，扶貧對象個人負擔的政策范圍內醫療費用，在省規定的大病保險起付標準以下的部分，按50%的比例報銷；起付標準以上的部分由大病保險基金報銷，每段報銷比例提高5%；一個年度內，大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規定特效藥發生的費用大病保險資金支付不設起付標準，最高支付限額為20萬元。一個年度內，居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為85萬元。
4、經基本醫療保險和大病保險報銷后，剩余的醫療費用按規定納入醫療救助、臨時救助和慈善救助范圍。
二、轉診轉院
（一）市內轉診轉院
1、參保人員因病情需要，按規定辦理手續轉到市級醫療機構就醫的，住院醫療費用按轉入的醫療機構基金支付比例結算；未辦理轉診轉院手續的，基金支付比例降低10%。
2．省政府《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》（魯政辦發〔2015〕55號）規定的縣域內住院診療的110個病種，按規定辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的，基金支付比例降低10%；未辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的，基金支付比例降低20%。
（二）市外轉診轉院
參保人員因病情需要，按規定辦理轉診轉院手續轉到市外醫療機構住院治療的，城區內（任城區、濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區）須由市內三級協議管理醫療機構或二級專科醫療機構，其他縣（市、區）須由二級以上（含二級）協議管理醫療機構出具轉院證明。轉到市外統籌地區協議管理醫療機構住院治療的醫療費用，基金支付比例降低10%；轉到市外統籌地區非協議管理醫療機構住院治療的醫療費用，基金支付比例降低20%；未辦理轉診轉院手續，基金支付比例降低30%。市外轉診轉院醫療待遇支付標準執行市內三級醫療機構標準。
三、就醫結算
（一）參保人員憑《入院通知單》、社保卡或有效身份證到聯網定點醫院醫療保險辦公室辦理住院手續；出院時醫療保險費用實現聯網即時結算，參保人員只承擔個人負擔部分，其余由社保經辦機構與定點醫院結算。
（二）參保人員發生急危重病，在市內非協議管理醫療機構和市外醫療機構急診住院治療的，應在住院5日內向參保地社會保險經辦機構備案。未備案發生的政策范圍內住院醫療費用，個人負擔15%后再按規定比例支付。
（三）建立參保人員異地居住備案制度。因探親、上學、務工等原因需要在異地居住6個月以上的參保人員辦理長期居住備案。參保人員患病需住院的，可在當地一級及以上協議管理醫療機構就近治療。未備案發生的政策范圍內的住院醫療費用，經社會保險經辦機構確認，個人負擔10%后再按規定的比例支付。
四、建立職工居民醫保轉換和接續機制
（一）居民基本醫療保險參保人員轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫療保險費不予退還；在城鎮職工醫療保險和生育保險待遇等待期內可繼續享受居民醫療保險待遇期內的醫療、生育待遇。
（二）城鎮職工基本醫療保險參保人員轉為參加居民基本醫療保險期間未中斷繳費的，按個人繳費標準繳納居民基本醫療保險費，自繳費之日起享受居民醫療保險待遇；中斷繳費的，須全額繳納居民基本醫療保險費（含政府補助部分），自參保繳費之日起滿30日享受居民醫療保險待遇。
五、下列情形不納入居民基本醫療保險基金支付范圍
（一）應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；
（二）應當由第三人負擔的醫療費用；
（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用；
（四）在境外就醫的醫療費用；
（五）因本人違法犯罪、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘（有明確精神病診斷的除外）等原因發生的醫療費用；
（六）因醫療事故發生的醫療費用；
（七）各種健康體檢發生的醫療費用；
（八）無有效原始收費票據的醫療費用；
（九）其他不符合居民基本醫療保險基金規定支付范圍的醫療費用。